Ce guide du prescripteur de Buprénorphine s’adresse aux médecins prescripteurs de traitements agonnistes opiacés.
Certains contenus de ce guide évoquent des pratiques spécifiques du canton de Genève. Les médecins en dehors de Genève devront se référer aux conditions spécifiques de leur canton ou de leur pays.
Lectures préliminaires :
Règlement relatif à l’application de la loi fédérale sur les stupéfiants et les substances psychotropes (RaLStup). Législation genevoise – K 4 20.02 (Entrée en vigueur : 5 juillet 2007)
Directive sur la prise en charge médicamenteuse des personnes toxicodépendantes. Directive DGS.003 (Entrée en vigueur : 1 juillet 2013)
Recommandations médicales pour les traitements basés sur la substitution (TBS) de la dépendance aux opioïdes – 2012. Société Suisse de Médecine de l’Addiction
Dépendance aux opioïdes – Traitements basés sur la substitution. Révision de juillet 2013 Office fédéral de la santé publique OFSP
Formes pharmaceutiques de la Buprénorphine (Subutex®)
La Buprénorphine (Subutex®) est un agoniste partiel des récepteurs opioïdes µ (ROM) et un antagoniste des récepteurs opioïdes k (ROK). Ses effets sur les ROM (euphorie par exemple) sont donc plus faibles que ceux occasionnés
par des agonistes purs (morphine, méthadone par exemple).
Comprimés sublinguales
(Administration sublinguale)
Traitement indiqué pour les personnes avec une addiction aux opiacès, spécialement pour celles qui présentent un prolongement du QTc o des effets secondaires génants de la méthadone.
Formes galéniques : Subutex® 0,4 mg, 2 mg et 8 mg.
Pharmacocinétique du Subutex®
Absorption
Lors d’une prise orale, la buprénorphine est métabolisée rapidement, dès son premier passage dans le foie. C’est la raison pour laquelle elle ne se prête pas à l’administration orale.
L’administration sublinguale permet de contourner ce premier passage hépatique (pic plasmatique en 90 minutes).
Biodisponibilité
La biodisponibilité absolue des comprimés sublinguaux de 2 mg et 8 mg n’a pas été examinée.
Distribution
Après absorption, la buprénorphine est distribuée rapidement, avec une demi-vie de 2 à 5 heures.
Métabolisme
La buprénorphine est métabolisée par désalkylation en 14-N-désalkyl-buprénorphine, qui est un agoniste des récepteurs µ avec une faible action intrinsèque. Aussi bien la buprénorphine que son métabolite désalkylé sont ensuite inactivés par glucuroconjugaison.
Subutex est métabolisé dans le foie.
Elimination
L’élimination de la buprénorphine suit une courbe bi- ou tri-exponentielle avec une phase terminale d’élimination longue, qui s’étend sur 20 à 25 heures.
La buprénorphine est éliminée principalement par excrétion biliaire dans les selles, sous forme de métabolites glucuroconjugués (80%). Le reste est éliminé par voie urinaire.
Action du Subutex®
Action
1. Agoniste partiel des récepteurs μ
Antisevrage d’opiacés sans l’inconvénient sur le système respiratoire et la saturation en oxygène (pas de risque théorique de dépression respiratoire dû à unne surdose).
2. Antagoniste sur les récepteurs κ et δ
Survenue d’un état de manque si elle est associée à un opiacé classique.
Éffets sécondaires
Constipation
Somnolence
Sueurs
Nausées
Vertiges
Fatigue
Céphalées
Insomnie
Vomissements
Hypotension
DANGERS
- Risques de décès si association avec l’alcool et/ou des benzodiazépines.
- Risques de syndrome de sevrage si prise après un agoniste complet (héroïne, méthadone).
- Tolérance sur l’effet antalgique donc inefficacité des antalgiques opiacés mineurs.
En cas d’usage détourné par voie intraveineuse, la probabilité de présence d’abcès ou de gonflements des mains ou des avant-bras est deux fois plus élevée que chez les usagers s’injectant d’autres produits.
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
- Subutex ne doit pas être pris en association avec de l’alcool : l’alcool renforce l’effet sédatif de la buprénorphine.
- Subutex doit être utilisé avec précaution en association avec :
- des benzodiazépines (peut entraîner la mort suite à une dépression respiratoire centrale),
- d’autres inhibiteurs du SNC (renforcement de l’effet inhibiteur),
- d’autres analgésiques opiacés (propriétés analgésiques d’autres opiacés réduites),
- de la naltrexone (blocage des effets pharmacologiques de la buprénorphine et symptômes de sevrage aux opiacés de forte intensité).
- des inducteurs du CYP3A4 (réduction de la concentration plasmatique de buprénorphine). Par ex. le phénobarbital, la carbamazépine, la phénytoïne, la rifampicine.
POSOLOGIE DU SUBUTEX®
Les schémas posologiques proposés ci-dessous ont été dévéloppés en suivant les recommandations de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) et de la Société Suisse de Médecine de l’Addiction (SSAM).
SUBUTEX SUBLINGUAL !
INSTAURATION : GÉNÉRALITÉS SUR LE SUBUTEX
Avant toute instauration du traitement de Subutex®, s’assurer que :
-
- la personne présente des critères de dépendance
- le résultat du test urinaire est positif pour les opiacés (recherche d’opiacés)
- une recherche des intéractions médicamenteuses
Attendre les premiers signes de manques objectivables (rhinorrées, tremblements légers, mydriase…). En général, au moins 12h après la dernière prise d’héroïne et 24h après la dernière prise de MTD.
Le dosage de TAO devrait déjà avoir été diminué (idéalement méthadone < 30mg/jour ou sevrelong < 200 mg/jour)
Le subutex se prend SUBLINGUAL
INSTAURATION : J1
Dosage généreux du premier jour est absorbé de manière fractionnée.
Dès les premiers signes de sevrage donner une première dose de 2mg
Si nécessaire, donner jusqu’à 3-4 doses de 8mg jusqu’à réduction des symptômes de manque avec une intervalle de 4h entre les prises et réévaluation des symptômes de manque avant chaque dose.
Maximum le premier jour : 34 mg.
D’éventuels signes de sevrage peuvent être traités avec un agoniste des récepteurs alpha2-adrénergiques
(clonidine)
INSTAURATION : J2 jusqu'a stabilisation
Dès le deuxième jour de traitement, le dosage ne dépasse en général pas 16 mg, même s’il était significativement supérieur le premier jour.
La dose d’entretient se situe en général entre 8 et 16mg/jour. Elle doit permettre d’éviter les signes de craving entre 2 prises.
Si première dose élevée le premier jour, diminuer à 12 mg à J2 puis re-adapter la dose d’entretient
CONVERSION : METHADONE à BUPRENORPHINE
Attention: lorsque les doses quotidiennes de méthadone sont supérieures à 60 mg/j, il est très important de respecter les conditions suivantes, afin d’éviter l’apparition de symptômes de sevrage intempestifs.
Réduction progressive de la méthadone jusqu’à 30 mg/j ou à des doses inférieures.
Arrêt du traitement de méthadone et attente des premiers signes de sevrage (si l’instauration de buprénorphine se fait trop tôt avant des signes de manque clairement identifiés, des symptômes de sevrage spectaculaires peuvent survenir).
La buprénorphine doit impérativement être administrée sous forme de comprimés sublinguaux (effet de premier passage).
INSTAURATION DE LA BUPRENORPHINE :
Dosage généreux du premier jour est absorbé de manière fractionnée :
Première prise 2 mg, puis jusqu’à trois à quatre fois 8 mg, soit 34 mg le premier jour
D’éventuels signes de sevrage peuvent être traités avec un agoniste des récepteurs alpha2-adrénergiques
(clonidine)
Dès le deuxième jour de traitement, le dosage ne dépasse en général pas 16 mg, même s’il était
significativement supérieur le premier jour.
CONVERSION : BUPRENORPHINE à METHADONE
Attendre 24h après la dernière prise de Buprénorphine (Subutex)
Introduire la MTD comme mentionné dans le chapitre Instauration de ce même article.
CONVERSION : SEVRELONG à BUPRENORPHINE
Attention: lorsque les doses quotidiennes de méthadone sont supérieures à 450 mg/j, il est très important de respecter les conditions suivantes, afin d’éviter l’apparition de symptômes de sevrage intempestifs.
Réduction progressive du Sevrelong jusqu’à 200 mg/j ou à des doses inférieures.
Arrêt du traitement de Sevrelong et attente des premiers signes de sevrage (si l’instauration de buprénorphine se fait trop tôt avant des signes de manque clairement identifiés, des symptômes de sevrage spectaculaires peuvent survenir).
La buprénorphine doit impérativement être administrée sous forme de comprimés sublinguaux (effet de premier passage).
INSTAURATION DE LA BUPRENORPHINE :
Dosage généreux du premier jour est absorbé de manière fractionnée :
Première prise 2 mg, puis jusqu’à trois à quatre fois 8 mg, soit 34 mg le premier jour
D’éventuels signes de sevrage peuvent être traités avec un agoniste des récepteurs alpha2-adrénergiques
(clonidine)
Dès le deuxième jour de traitement, le dosage ne dépasse en général pas 16 mg, même s’il était
significativement supérieur le premier jour.
CONVERSION : BUPRENORPHINE à SEVRELONG
Attendre 24h après la dernière prise de Buprénorphine (Subutex)
Introduire le Sevrelong comme mentionné dans le chapitre Instauration de ce même article.
SEVRAGE
En général, moins de symptômes de sevrage que lors de sevrage de MTD, héroïne etc.
Diminution de la dose à raison d’environ 10% par semaine (entre 0.4 et 2mg par pallier)
Plus la dose quotidienne est basse plus les palliers de réductions doivent correspondre à des réductions de doses faibles sur une période prolongée.
Informations importantes relatives à la perte de tolérance
Quand les patients diminuent leur traitement dans le cadre d’un sevrage, il est impératif de les informer du risque d’overdose en cas de consommation d’héroïne.
La dose d’héroïne à laquelle la personne est habituée auparavant est devenue potentiellement fatale.
Si lors du sevrage la personne trouve cela insupportable et/ou a des difficultés à rester abstinent, il est préférable d’augmenter à nouveau le dosage du médicament de façon progressive.
