Ce tableau a été fait dans le but de faciliter les switch entre les différents TAO. Comme vous pouvez constater, le switch entre la DAM iv et la méthadone n’est pas linéaire. Les équivalences ont été prise du tableau proposé dans le Manuel de l’OFSP.

Vous trouverez les équivalences entre la DAM iv et la DAM po, c’est qui est assez simple car pour avoir le dosage de DAM po il faut multiplier la dose de DAM i.v. par 3.

1 mg de DAM i.v. correspond à 3 mg de DAM p.o.

Vous trouverez aussi l’équivalence entre la méthadone et le Sevre-long. Le facteur de conversion est bien connu : pour obtenir le dosage de Sevre-long il faut multiplier le dosage de méthadone par 6 – 8  (à exception des méthabolisateurs rapides de méthadone pour qui on doit multiplier par 4,5). Des précautions sont à prendre face à de méthabolisateurs rapides de méthadone qui souhaitent un passage de méthadone à DAM iv ou DAM po.

ASSUREZ-VOUS DE BIEN UTILISER LE DOSAGES PAR JOUR AVANT D’UTILISER CE TABLEAU.

Avant toute instauration du traitement de méthadone, s’assurer que :

• • la personne présente des critères de dépendance
  • le résultat du test urinaire est positif pour les opiacés (recherche d’opiacés)
  • l’ECG montre un QTc dans la norme
  • une recherche sur facteurs de risque cardiaques des autres médicaments (ou consommations) qui prolongent l’intervalle QTc a été faite.

Lors de l’instauration du traitement, on commencera toujours avec de faibles doses.

La méthadone présente un phénomène d’accumulation en raison de ses particularités pharmacologiques (steady-state généralement atteint après cinq à six jours). Un début du traitement trop rapide risque de provoquer un état d’intoxication dont l’issue peut être fatale dans certains cas. L’usage simultanée de dépresseurs du système nerveux central (alcool, benzodiazépines…) et la présence de maladies pulmonaires augmente le danger. 

ECG est indiqué en présence des facteurs de risque suivants :

• Dosage de méthadone > 120 mg/jour et troubles du rythme cardiaque ou facteurs de risques additionnels (décès soudain d’origine cardiaque avant l’âge de 50 ans chez les proches directs ; usage de cocaïne, d’amphétamines ou excès d’alcool ; syndrome du QTc long congénital ; maladies cardiaques diagnostiquées ou présence de symptômes évocateurs ; troubles alimentaires ; insuffisance hépatique ; infection par le VIH et/ou l’hépatite C ; syncope inexpliquée ; palpitations) ;
• Usage de substances qui allongent l’intervalle QTc et avant l’introduction de nouveaux médicaments agissant sur le QTc ;
• Troubles électrolytiques : hypokaliémie, hypomagnésémie ;

Dosage initiale : 30mg
Dosage maximal le premier jour : 50mg

–> Il est recommandé de commencer le traitement le matin afin d’apporter le meilleur confort possible dès le premier jour.

–> Si la personne présente de signes de manque 4h après la première prise du traitement (dosage initial de 30 mg) : Administration de 10mg supplémentaires.

–> Il est possible d’administrer jusqu’à 20 mg supplémentaires mais toujours en respectant l’écart de 4h entre les prises.

Exemple pratique : 

1er prise (10h) : 30 mg –> Réévaluation 4h plus tard –> Si signes de manque : 10 mg supplémentaires (14h) –> Réévaluation 4h plus tard –> Si signes de manque : 10 mg supplémentaires (18h).

Augmentation de 5-10 mg/jour selon la clinique (administration une seule fois par jour)

ECG est indiqué en présence des facteurs de risque suivants :

• Dosage de méthadone > 120 mg/jour et troubles du rythme cardiaque ou facteurs de risques additionnels (décès soudain d’origine cardiaque avant l’âge de 50 ans chez les proches directs ; usage de cocaïne, d’amphétamines ou excès d’alcool ; syndrome du QTc long congénital ; maladies cardiaques diagnostiquées ou présence de symptômes évocateurs ; troubles alimentaires ; insuffisance hépatique ; infection par le VIH et/ou l’hépatite C ; syncope inexpliquée ; palpitations) ;
• Usage de substances qui allongent l’intervalle QTc et avant l’introduction de nouveaux médicaments agissant sur le QTc ;
• Troubles électrolytiques : hypokaliémie, hypomagnésémie ;

Augmentation de 5-10mg chaque 2-3 jours selon la clinique.

Maximum: 120mg/ jour, possible dans certains cas de dépasser ce seuil* (métabolisateur rapide ?)

Contrôle ECG  (QTc allongé?)

• Dosage de méthadone > 120 mg/jour et troubles du rythme cardiaque ou facteurs de risques additionnels (décès soudain d’origine cardiaque avant l’âge de 50 ans chez les proches directs ; usage de cocaïne, d’amphétamines ou excès d’alcool ; syndrome du QTc long congénital ; maladies cardiaques diagnostiquées ou présence de symptômes évocateurs ; troubles alimentaires ; insuffisance hépatique ; infection par le VIH et/ou l’hépatite C ; syncope inexpliquée ; palpitations) ;
• Avant l’introduction de médicaments qui allongent l’intervalle QTc ;
• Troubles électrolytiques : hypokaliémie, hypomagnésémie ;

Attendre 24h après la dernière prise de MTD.

Dose unique de SROM correspondant à 6-8 fois la dose de MTD (voir ci-dessus : tableau d’équivalences)

ATTENTION : Si la personne est métabolisatrice rapide de méthadone (prise de MTD en deux fois) ou si nous avons une suspicion car le dosage de méthadone est très élevé (>120 mg / j), il faut être prudent dans la conversion et utiliser plutôt une équivalence à 4,5 fois la dose de MTD (et non 6-8 fois). La personne peut être métabolisatrice rapide de méthadone et ne pas l’être pour la morphine.

Attendre 24h après la dernière prise de SROM (Sevrelong).

Dose unique de SROM correspondant à 6-8 fois la dose de MTD (voir ci-dessus : tableau d’équivalences)

Attention: lorsque les doses quotidiennes de méthadone sont supérieures à 60 mg/j, il est très important de respecter les conditions suivantes, afin d’éviter l’apparition de symptômes de sevrage intempestifs.

Réduction progressive de la méthadone jusqu’à 30 mg/j ou à des doses inférieures.

Arrêt du traitement de méthadone et attente des premiers signes de sevrage (si l’instauration de buprénorphine se fait trop tôt avant des signes de manque clairement identifiés, des symptômes de sevrage spectaculaires peuvent survenir). 

La buprénorphine doit impérativement être administrée sous forme de comprimés sublinguaux (effet de premier passage).

INSTAURATION DE LA BUPRENORPHINE :

Dosage généreux du premier jour est absorbé de manière fractionnée :
Première prise 2 mg, puis jusqu’à trois à quatre fois 8 mg, soit 34 mg le premier jour

D’éventuels signes de sevrage peuvent être traités avec un agoniste des récepteurs alpha2-adrénergiques
(clonidine)

Dès le deuxième jour de traitement, le dosage ne dépasse en général pas 16 mg, même s’il était
significativement supérieur le premier jour. 

Attendre 24h après la dernière prise de Buprénorphine (Subutex)
Introduire la MTD comme mentionné dans le chapitre Instauration de ce même article.

Cette conversion est souvent utilisée en début de traitement (si l’instauration se fait depuis un TAO déjà prescrit en avance) ou lors des retours de vacances.

1. Début du traitement DAM i.v. avec un traitement de méthadone déjà instauré.

Un switch direct (arrêt de la méthadone et début la DAM i.v. sans prolongement de la prescription de méthadone) s’avère souvent efficace, surtout si le patient souhaite utiliser la DAM po pour palier au syndrome de manque entre les prises de DAM iv. ce qui garanti le traitement avec une seule molécule.

Un autre accompagnement est possible en faisant un switch progressif, tel que proposé dans le Manuel de l’OFSP:

Le schéma est le même que pour les patients ne recevant aucun traitement de substitution préalable. Dans la mesure où la prise régulière de méthadone est bien établie, la même dose de méthadone peut être administrée le premier jour et répartie le cas échéant en deux prises, en tenant compte de la demande des patients. À partir du troisième jour, la dose de méthadone peut être réduite de 10 mg tous les trois jours. La réduction de la dose peut être suspendue à tout moment et il est raisonnable dans certains cas de prescrire une éventuelle dose d’appoint de 10 à 40 mg.

Trouver le bon dosage de DAM i.v.

1. Se référer au tableau de conversion (DAM po –> DAM iv –> MÉTHADONE –> SEVRE-LONG)
2. Retrouver l’équivalence entre la méthadone et la DAM i.v.
3. Le dosage de DAM i.v. proposé est le dosage par jour ! Il faut donc diviser par deux afin d’administrer le traitement deux fois par jour.
4. Étant face à un nouveau patient, le chemin d’instauration de la DAM i.v. est à suivre :

15 mg DAM iv –> Attendre 30 minutes –> réévaluation ok (insuffisance resp? choc anaphylactique?) –>

a ) –> si pas de symptômes de surdosage et dosage de DAM i.v. < 200mg /plage , effectuer une administration supplémentaire avec le reste du traitement.

b ) –> si pas de symptômes de surdosage et dosage de DAM i.v. > 200mg/ plage, diviser le dosage restant en 2 et administrer le traitement en 2 prises supplémentaires avec une attente de 20 min entre les prises.

Des précautions sont à prendre face à de méthabolisateurs rapides de méthadone qui souhaitent un passage de méthadone à DAM iv ou DAM po.

2. Retours de vacances

La dose finale est en général la même que celle qui était prescrite avant le départ du patient. Le surdosage accidentel est le risque essentiel de la transition.

En plus de l’anamnèse, il convient de s’assurer de l’état des patients (état de santé, imprégnation aux opiacés). 3 scenarios possibles :

1. La méthadone leur a été remise et la prise, qui a eu lieu sous surveillance, est attestée (hôpital, prison, voyage avec un accompagnateur chargé du traitement, autre policlinique…)

Lorsque l’on passe à la DAM en injection, on court le risque d’une sédation excessive ou d’une réaction de type histaminique car le patient n’est plus accoutumé à l’afflux sanguin rapide de la substance. Il est donc nécessaire d’augmenter les doses par étapes. On peut accroître les doses au cours d’une même journée.

La première dose sera d’environ le tiers de la dose finale à atteindre sans toutefois dépasser 70 mg.

– Si le dosage finale de DAM i.v. < 200mg /plage, attendre 30 minutes, évaluer et effectuer une administration supplémentaire avec le reste du traitement 30 minutes plus tard.

– Si le dosage de DAM i.v. > 200mg/ plage, attendre 30 minutes, diviser le dosage restant en 2 et administrer le traitement en 2 prises supplémentaires, avec une attente de 20 min entre les deux dernières prises.

2. Ils ont reçu la méthadone à emporter et ils ont géré eux-mêmes leur traitement (vacances, lieu de travail éloigné…)

Dans cette situation, la tolérance aux opiacés doit être préalablement contrôlée.

On peut le faire en fractionnant la première dose, par exemple avec 15 mg.

Si la tolérance est avérée, on pratique la procédure 1, avec 2 ou 3 injections suplémentaires en fonction de la dose par plage.

Si la tolérance n’est pas avérée et que le patient présente des signes d’intoxication, on pratique la procédure ci-dessous (3.).

3. Ils n’ont pas reçu de méthadone (vacances dans un pays n’autorisant pas son introduction, absence inopinée, absence de tolérence lors d’un retour de vacances ou lieu de travail éloigné…)

Dans le troisième cas, il est impératif de présumer qu’il n’y a plus de tolérance aux opiacés.

Il faut donc adapter la dose finale de la première journée à la baisse afin d’éviter des surdosages accidentaux. L’instauration de la posologie a lieu comme pour un nouvel arrivant ne recevant pas de traitement de substitution préalable, donc avec un dosage finale de 80 – 100 mg par jour.

L’accroissement de la posologie les jours suivants doit se limiter à max 50% de la dose de DAM du jour précedent.

Se référer au tableau de conversions pour instaurer un dosage de méthadone.

Réadapter régulièrement les dosages chez les patients avec prescription de méthadone en réserve.  Si le patient avait déjà une prescription préalable de méthadone dans son dossier, il se peut que des changements dans des dosages de DAM aient eu lieu après la dernière modification. C’est donc important de penser aux réadaptations de TAO en réserve afin de garantir un meilleur confort.

En se basant sur le fait qu’à vitesse d’absorption et d’élimination normale, 150 mg de méthadone entraînent une saturation quasi totale des récepteurs. De ce fait, si l’équivalence de DAM iv à méthadone est supérieur à 150 mg et qu’on n’est pas face à une personne connue pour un métabolisme rapide de la méthadone, on devrait instaurer une dose initiale selon tableau mais diminuer par la suite les doses de méthadone à un rythme d’environ 10mg/j.

La dose de méthadone, établie sur base du traitement préalable, peut être augmentée jusqu’à un maximum de 150 mg. En cas de traitement à doses élevées, il est préférable de passer à la méthadone quelques jours avant le départ du patient. On peut ainsi prescrire une dose légèrement supérieure que l’on réduit de 10 mg par jour, ce qui rassure bien souvent le patient.

Diminution progressive en fonction de la clinique souvent diminution de 10% / les 2 semaines
Dès 20-30mg, il est possible d’introduire un AD (fluctine) pour augmenter le taux plasmatique, et/ou de switcher pour un opioïde à 1/2 vie plus courte