Ce guide du prescripteur de diacétylmorphine avec ses recommandations s’adresse aux professionnels qui travaillent dans un centre romand spécialisé dans les addictions avec un programme de prescription de diacétylmorphine (HUG ou CHUV).
Ces centres administrent le traitement de diacétylmorphine deux fois par jour.
Certaines informations du manuel de l’OFSP “Traitement avec prescription d’héroïne directives, recommandations, informations” de septembre 2000” ont été adaptées aux disponibilités horaires de ces structures.
Il est important de consulter le dernier manuel de l’OFSP (2016). Vous y trouverez une mise à jour des Directives et explications complémentaires aux dispositions légales (Dispositions générales de la LStup et de l’OAStup 5, dispositions pour les institutions de traitement, dispositions concernant le personnel des institutions, les dispositions relatives au traitement des patients, les dispositions relatives aux tâches de l’OFSP et les dispositions relatives aux tâches des cantons)
formes pharmaceutiques de diacétylmorphine (DAM) ET SES INDICATIONS
Solution injectable par voie intraveineuse
(DAM i.v.)
Exclusivement indiquée pour les personnes concernées par une addiction aux opiacés par voie i.v.
- DAM pure – pas de la codéine ou d’autres produits de coupage comme l’acétylcodéine ou d’autres substances psychotropes.
- Mode d’administration experimenté et à moindre risque
- Assure une sensation vive et intense (flash)
- Présente plus d’effets secondaires que la DAM par voie orale
- Le risque d’intoxication est important en cas de consommation des produits en dehors du traitement (attention aux substances sédatives comme l’alcool ou les benzodiazépines à courte durée d’action).
- La solution injectable est réservée à l’injection intraveineuse, l’administration sous-cutanée et intramusculaire provoque des nécroses tissulaires (indurations cicatricielles) en raison de l’hyperormolarité de la DAM HCl à 10%.
Comprimés à libération immédiate
(DAM LI)
En association avec la DAM LP*, ce traitement est indiqué pour les personnes qui fument ou sniffent les opiacés.
Elle est aussi indiqué pour les personnes qui bénéficient d’un traitement DAM i.v. et qui souhaitent un mode d’administration comportant moins de risques.
Cette option thérapeutique est à considérer en cas de contreindication médicale à l’administration de la DAM i.v.
- Ces comprimés se désagradent dans la bouche et se dissolvent complètement dans l’estomac – gout amer
- Absortion très rapide, effet maximum après 30 à 60 minutes
- Afflux de la substance bien perceptible dans l’organisme
- Traitement simple à utiliser avec peu de risques du point de vue des effets principaux et secondaires
—
**L’association de la DAM LI avec la DAM LP garanti une couverture optimale évitant les symptômes de sevrage entre les deux administrations journalières. Dans les centres où plusieures administrations par jour sont possibles, la DAM LI peut s’administrer seule avec moins de problèmes de couverture entre les plages d’administration.
Comprimés à libération prolongée
(DAM LP)
Ce traitement peut être administré seul ou en association à la DAM LI.
En plus des indications de la DAM LI, ce traitement est indiqué aux personnes qui présenent des symptômes de sevrage dans l’intervalle des administrations et qui souhaitent une plus grande stabilité.
Ce traitement peut être une alternative à la méthadone pour les patients chez qui le catabolisme de la méthadone est accéléré.
Les indications sécondaires sont le traitement d’appoint des schizophrènes avec dépendance aux opiacés et le traitement adjuvant des troubles du sommeil.
- La libération de la DAM est étalée dans le temps (absorption plus lente et effet plus long par rapport aux comprimés à libération immédiate).
- Effet maximum 1 à 2h après la prise
- Afflux progressif de la substance
- Obtention d’une concentration sérique en opiacés relativement constante avec 2 prises par jour (réabsorption de la morphine via le cycle entérohépatique)
- Le mode d’administration le moins risqué du point de vue des effets secondaires.
- Les comprimés ne se dissolvent pas dans la bouche, ce qui peut favoriser le détournement de l’utilisation par rapport aux comprimés LI.
Pharmacocinétique de la diacétylmorphine
Les différences entre les modes d’administration résident dans la vitesse d’absorption et la biodisponibilité.
La DAM est très rapidement métabolisée après la prise. Ainsi, lors de l’administration par voie orale, l’essentiel de la DAM est métabolisé en morphine avant d’atteindre les récepteurs aux opiacés. D’un côté la DAM est instable et sujette à une hydrolyse spontanée, de l’autre côté, son absorption prend néamoins quelques temps.
La diacétylmorphine est nettement plus lipophile que la monoacétylmorphine et la morphine ; par conséquent elle traverse plus rapidement la barrière hématoencéphalique.
La DAM et ses métabolites passent dans le lait maternel et traversent la barrière placentaire.
La plus grande partie de la diacétylmorphine trouvée dans l’urine est sous forme de morphine glucuronoconjuguée, surtout du morphine-3-O-glucuronide. Les métabolites sont décelables pendant 2 à 4 jours, mais une plus longue persistance a aussi été observée.
Mise en garde: Une accumulation de glucuronides actifs de la morphine peut se produire en cas d’insuffisance rénale.
Action et effets secondaires de la diacétylmorphine
Action
Analgésique
Anxiolytique
Antitussive
Euphorisante
Surtout à petites doses
Antipsychotique aspécifique
Antisevrage d’opiacés
Effets sécondaires
Constipation
Nausées
Effets médiés par l’histamine
Sédation
Des effets secondaires plus graves ont également été décrits :
crises épileptiformes
thrombocytopénie
pertes de connaissance
arythmies
hypotension orthostatique
Système nerveux central : Sédation, nausées, vomissements, céphalées, vertiges, myosis (ce qui peut définitivement affecter la vue, en cas de glaucome), diminution de la libido, troubles de la concentration, détérioration des fonctions cognitives et des réflexes, perturbations de l’EEG, dépression respiratoire (avec diminution de la fréquence et des volumes respiratoires entraînant une hypoxie), modifications de l’appétit.
Système nerveux végétatif, système digestif et système urogénital : transpiration, constipation, hypertonie du cholédoque et de la vésicule biliaire, sécheresse de la bouche, rétention urinaire, perturbations de la fonction hépatique et de la fonction rénale, troubles des fonctions sexuelles.
Effets secondaires relevant de l’histamine : Prurit, urticaire, rubéfaction faciale, rougeurs locales (notamment faciales) ou généralisées, oedème des extrémités, oedème de la face (oedème de Quincke).
Système cardio-vasculaire et système respiratoire: Bradycardie, extrasystoles, hypotension, syncopes, vasoconstriction périphérique, oedème pulmonaire, bronchoconstriction, asthme.
Autres effets secondaires: Tolérance, dépendance psychique et physique, altération du système immunitaire, hypotonie musculaire, modifications de la température centrale (hypo ou hyperthermie), modifications de couleur de la langue, altérations endocriniennes diverses (axe hypothalamo-gonadique et hypothalamo-surrénal, ADH).
On décrit encore dans la littérature d’autres troubles associés à la consommation d’héroïne: leucoencéphalopathies, crises d’épilepsie, ischémie cérébrale, myélopathies, myoclonies, neuropathies affectant les troncs nerveux et les plexus, rhabdomyolyse atraumatique, cardiomyopathies, infarctus du myocarde, thrombocytopénie.
SURDOSAGE ET EFFETS TOXIQUES
Troubles de la conscience, coma, apnée, hypoxie sévère (ces effets indésirables peuvent en un deuxième temps entraîner une rhabdomyolyse traumatique, une parésie musculaire par compression de troncs nerveux, des lésions organiques par hypoxie), oedème pulmonaire, arrêt cardiaque, décès.
Une myosis marqué et une vessie pleine et tendue sont des signes pathognomoniques de surdosage.
Chez les sujets non accoutumés aux opiacés, la dose de DAM potentiellement mortelle se situe aux alentours de 30 mg par voie intraveineuse et de 100 mg par voie orale.
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
La DAM potentialise l’action des substances sédatives et myorelaxantes.
- Hypnotiques et neuroleptiques –> augmentation de la sédation et la dépression respiratoire.
- Médicaments antirétroviraux –> diminution concentration sérique de la DAM (et de la méthadone). Adaptation de la dose !
- Antidépresseurs :
- IMAO (moclobémide) : Eviter la prescription de DAM
-
Autres antidépresseurs, surtout les tricycliques, peuvent engendrer des troubles de la conduction cardiaque, abaisser le seuil épileptigène et favoriser des perturbations des hormones thyroïdiennes.
-
Certains ISRS (fluoxétine ou fluvoxamine) peuvent influencer le catabolisme de la méthadone –> Attention au switch !
- Les barbituriques s’avère souvent problématique en raison de leur action sédative.
ATTENTION :
- si insuffisance rénale ou hépatique, pathologies respiratoires, pathologies cérébrales, traumatismes cérébraux, grossesse et allaitement.
- La conduite de véhicules n’est pas autorisée en cas de traitement avec DAM. Les travaux à une certaine hauteur au-dessus du sol ainsi que l’utilisation d’outils dangereux devraient également être déconseillés.
MESURES À PRENDRE EN CAS D’INTOXICATION
Appeler immédiatement le 144
Disposer correctement le patient
Assurer la liberté des voies aériennes
Ventiler si nécessaire
Fournir de l’oxygène
L’administration de la naloxone nécessite d’une surveillance continue de l’évolution du patient. Cela est difficile d’assurer dans des bonnes conditions dans une structure ambulatoire. L’équipe des urgences se chargera de l’administration de la naloxone si nécessaire.
Une réanimation cardio-pulmonaire est parfois nécessaire, mais c’est rarement le cas.
POSOLOGIE DE LA DIACÉTYLMORPHINE
Les schémas posologiques proposés ci-dessous ont été dévéloppés par le Service d’addictologie des HUG et tiennent compte du Manuel de l’OFSP de l’année 2000 et de l’expérience clinique.
”TABLEAU
Ce tableau a été fait dans le but de faciliter les switch entre les différents TAO.
Comme vous pouvez constater, le switch entre la DAM iv et la méthadone n’est pas linéaire. Les équivalences ont été prise du tableau proposé dans le Manuel de l’OFSP.
Vous trouverez les équivalences entre la DAM iv et la DAM po, c’est qui est assez simple car pour avoir le dosage de DAM po il faut multiplier la dose de DAM i.v. par 3.
1 mg de DAM i.v. correspond à 3 mg de DAM p.o.
Vous trouverez aussi l’équivalence entre la méthadone et le Sevre-long. Le facteur de conversion est bien connu : pour obtenir le dosage de Sevre-long il faut multiplier le dosage de méthadone par 6 – 8 (à exception des méthabolisateurs rapides de méthadone pour qui on doit multiplier par 4,5).
Des précautions sont à prendre face à de méthabolisateurs rapides de méthadone qui souhaitent un passage de méthadone à DAM iv ou DAM po.
ASSUREZ-VOUS DE BIEN UTILISER LE DOSAGES PAR JOUR AVANT D’UTILISER CE TABLEAU.
DAM I.V.
INSTAURATION : GÉNÉRALITÉS SUR LA DAM I.V.
Lors de l’instauration du traitement, on commencera toujours avec de faibles doses.
Manuel de l’OFSP Traitement avec prescription d’héroïne, septembre 2000
Le degré de saturation des récepteurs aux opiacés n’est pas en relation linéaire avec la dose de DAM.
Dans la zone moyenne de la courbe, de faibles modifications de doses entraînent de fortes variations du degré de saturation. C’est à ces doses limites que surviennent à la fois une action marquée (analgésie et flash) et des effets indésirables importants (sédation et dépression respiratoire).
Les doses mentionnées sur la figure sont purement indicatives car la courbe peut se déplacer vers la gauche comme vers la droite en fonction de la sensibilité individuelle et du degré d’accoutumance.
Un médecin doit être présent, au moins les premiers jours, pendant la phase d’instauration de la posologie.
Lors des premières administrations, les patients doivent en outre rester en observation dans la policlinique pendant 30 minutes au moins après la prise du traitement.
INSTAURATION : J1 (DAM I.V.)
Théoriquement, les patients pourraient débuter le traitement de diacétylmorphine directement avec la DAM i.v. Par contre, il est difficile d’envisager une instauration de DAM iv exclusivement avec deux administrations par jour, sauf si on instaure 30 mg de méthadone le premier jour, à augmenter par la suite si nécessaire par paliers de 10 mg. Cela permet de palier les symptômes de manque entre les deux prises le temps d’adapter le dosage de DAM.
Le Service d’addictologie propose l’instauration d’un TAO conventionnel (méthadone ou morphine retard) le temps de faire les démarches auprès de l’OFSP et des médecins cantonaux (environ 10 jours). De cette façon, l’instauration du traitement se fait par conversion de la méthadone ou de la morphine retard à la DAM iv ou po (voir switch entre MTD et DAM i.v. et Sevre-long et DAM i.v.).
Le premier jour d’instauration de la DAM i.v.
– Si l’instauration se fait directement avec la DAM i.v., le dosage initial serait de 80 – 100 mg / j. La dose de début souhaitée est à diviser par 2 afin de l’administrer le matin et le soir en suivant le chemin d’instauration ci-après.
Ex : Si on décide d’une dose initiale finale de 90 mg / j, on pourrait administrer 40 mg le matin (15+25) et 50 mg le soir en une seule fois.
Chemin d’instauration de la DAM i.v. :
15 mg DAM iv –> Attendre 30 minutes –> réévaluation ok (insuffisance resp? choc anaphylactique?) –>
a ) –> si pas de symptômes de surdosage et dosage de DAM i.v. < 200mg /plage , effectuer une administration supplémentaire avec le reste du traitement.
b ) –> si pas de symptômes de surdosage et dosage de DAM i.v. > 200mg/ plage, diviser le dosage restant en 2 et administrer le traitement en 2 prises supplémentaires avec un 20 min les prises.
INSTAURATION : J2 et PLUS (DAM I.V.)
Augmentation progressive :
Ajouter max 50% de la dose de DAM du jour précedent.
L’accroissement des doses doit être arrêté ou suspendu à tout moment en tenant compte de la demande du patient ou en cas d’intolérance ou d’apparition de troubles de la conscience.
POSOLOGIE D'ENTRETIEN (DAM I.V.)
La dose finale de la phase d’instauration du traitement peut être reprise comme posologie d’entretien.
Utiliser la DAM po peut palier au syndrome de manque entre les prises de DAM iv. Cette combinaison qui nécessitera de légères réadaptions des dosages de DAM iv garanti un TAO avec une seule molécule.
Certains patients utilisent exclusivement la DAM iv 2x/jour sans nécessiter un complément de DAM po ou d’un autre TAO.
ASSOCIATION DE LA DAM I.V. AVEC UN AUTRE TAO
Malgré l’augmentation progressive du dosage de DAM i.v., certains patients ne se sentent pas assez couverts entre les plages d’administration.
Nous pouvons associer la DAM po, la méthadone, la morphine retard (sevre-long pour 24h et MST pour 12h) à l’injection de DAM.
Ce changement nécessite la diminution de l’équivalent en DAM iv du TAO choisi. Par exemple, si on choisi d’introduire 400 mg de DAM LP (200 mg le matin et 200 mg le soir), nous devrions diminuer la DAM iv de 120-140 mg/jour, c’est à dire de 60-70 mg par plage tout en introduisant directement la DAM LP.
”CONVERSION
Dosage de la DAM p.o./jour = 3 x le dosage de DAM i.v./jour (cf tableau).
Ex : DAM i.v. = 400 mg/j –> x3 –> 1200mg/j DAM p.o –> 800 mg/j LI + 400 mg/j LP –> 400 mg/pl LI et 200 mg/pl LP
Comme vous pouvez observer dans l’exemple, une fois qu’on a le dosage total de DAM po par jour, il est nécessaire de choisir la bonne combinaison entre les comprimés de libération retard et les comprimés de libération immédiate.
(voir chapitre “Instauration : généralités de la DAM po” ci-après)
”CONVERSION
Cette conversion est souvent utilisée en début de traitement (si l’instauration se fait depuis un TAO déjà prescrit en avance) ou lors des retours de vacances.
1. Début du traitement DAM i.v. avec un traitement de méthadone déjà instauré.
Un switch direct (arrêt de la méthadone et début la DAM i.v. sans prolongement de la prescription de méthadone) s’avère souvent efficace, surtout si le patient souhaite utiliser la DAM po pour palier au syndrome de manque entre les prises de DAM iv. ce qui garanti le traitement avec une seule molécule.
Un autre accompagnement est possible en faisant un switch progressif, tel que proposé dans le Manuel de l’OFSP:
Le schéma est le même que pour les patients ne recevant aucun traitement de substitution préalable. Dans la mesure où la prise régulière de méthadone est bien établie, la même dose de méthadone peut être administrée le premier jour et répartie le cas échéant en deux prises, en tenant compte de la demande des patients. À partir du troisième jour, la dose de méthadone peut être réduite de 10 mg tous les trois jours. La réduction de la dose peut être suspendue à tout moment et il est raisonnable dans certains cas de prescrire une éventuelle dose d’appoint de 10 à 40 mg.
Trouver le bon dosage de DAM i.v.
- Se référer au tableau de conversion (DAM po –> DAM iv –> MÉTHADONE –> SEVRE-LONG)
- Retrouver l’équivalence entre la méthadone et la DAM i.v.
- Le dosage de DAM i.v. proposé est le dosage par jour ! Il faut donc diviser par deux afin d’administrer le traitement deux fois par jour.
- Étant face à un nouveau patient, le chemin d’instauration de la DAM i.v. est à suivre :
15 mg DAM iv –> Attendre 30 minutes –> réévaluation ok (insuffisance resp? choc anaphylactique?) –>
a ) –> si pas de symptômes de surdosage et dosage de DAM i.v. < 200mg /plage , effectuer une administration supplémentaire avec le reste du traitement.
b ) –> si pas de symptômes de surdosage et dosage de DAM i.v. > 200mg/ plage, diviser le dosage restant en 2 et administrer le traitement en 2 prises supplémentaires avec une attente de 20 min entre les prises.
Des précautions sont à prendre face à de méthabolisateurs rapides de méthadone qui souhaitent un passage de méthadone à DAM iv ou DAM po.
2. Retours de vacances
La dose finale est en général la même que celle qui était prescrite avant le départ du patient. Le surdosage accidentel est le risque essentiel de la transition.
En plus de l’anamnèse, il convient de s’assurer de l’état des patients (état de santé, imprégnation aux opiacés). 3 scenarios possibles :
1. La méthadone leur a été remise et la prise, qui a eu lieu sous surveillance, est attestée (hôpital, prison, voyage avec un accompagnateur chargé du traitement, autre policlinique…)
Lorsque l’on passe à la DAM en injection, on court le risque d’une sédation excessive ou d’une réaction de type histaminique car le patient n’est plus accoutumé à l’afflux sanguin rapide de la substance. Il est donc nécessaire d’augmenter les doses par étapes. On peut accroître les doses au cours d’une même journée.
La première dose sera d’environ le tiers de la dose finale à atteindre sans toutefois dépasser 70 mg.
– Si le dosage finale de DAM i.v. < 200mg /plage, attendre 30 minutes, évaluer et effectuer une administration supplémentaire avec le reste du traitement 30 minutes plus tard.
– Si le dosage de DAM i.v. > 200mg/ plage, attendre 30 minutes, diviser le dosage restant en 2 et administrer le traitement en 2 prises supplémentaires, avec une attente de 20 min entre les deux dernières prises.
2. Ils ont reçu la méthadone à emporter et ils ont géré eux-mêmes leur traitement (vacances, lieu de travail éloigné…)
Dans cette situation, la tolérance aux opiacés doit être préalablement contrôlée.
On peut le faire en fractionnant la première dose, par exemple avec 15 mg.
Si la tolérance est avérée, on pratique la procédure 1, avec 2 ou 3 injections suplémentaires en fonction de la dose par plage.
Si la tolérance n’est pas avérée et que le patient présente des signes d’intoxication, on pratique la procédure ci-dessous (3.).
3. Ils n’ont pas reçu de méthadone (vacances dans un pays n’autorisant pas son introduction, absence inopinée, absence de tolérence lors d’un retour de vacances ou lieu de travail éloigné…)
Dans le troisième cas, il est impératif de présumer qu’il n’y a plus de tolérance aux opiacés.
Il faut donc adapter la dose finale de la première journée à la baisse afin d’éviter des surdosages accidentaux. L’instauration de la posologie a lieu comme pour un nouvel arrivant ne recevant pas de traitement de substitution préalable, donc avec un dosage finale de 80 – 100 mg par jour.
L’accroissement de la posologie les jours suivants doit se limiter à max 50% de la dose de DAM du jour précedent.
”CONVERSION
Se référer au tableau de conversions pour instaurer un dosage de méthadone.
Réadapter régulièrement les dosages chez les patients avec prescription de méthadone en réserve. Si le patient avait déjà une prescription préalable de méthadone dans son dossier, il se peut que des changements dans des dosages de DAM aient eu lieu après la dernière modification. C’est donc important de penser aux réadaptations de TAO en réserve afin de garantir un meilleur confort.
En se basant sur le fait qu’à vitesse d’absorption et d’élimination normale, 150 mg de méthadone entraînent une saturation quasi totale des récepteurs. De ce fait, si l’équivalence de DAM iv à méthadone est supérieur à 150 mg et qu’on n’est pas face à une personne connue pour un métabolisme rapide de la méthadone, on devrait instaurer une dose initiale selon tableau mais diminuer par la suite les doses de méthadone à un rythme d’environ 10mg/j.
La dose de méthadone, établie sur base du traitement préalable, peut être augmentée jusqu’à un maximum de 150 mg. En cas de traitement à doses élevées, il est préférable de passer à la méthadone quelques jours avant le départ du patient. On peut ainsi prescrire une dose légèrement supérieure que l’on réduit de 10 mg par jour, ce qui rassure bien souvent le patient.
CONVERSION : SEVRE-LONG <--> DAM I.V.
cf tableau de conversions.
CONVERSION : MST <--> DAM I.V.
cf tableau de conversions (DAM i.v. => Sevre-long) puis diviser la dose totale de morphine/j par 2 et répartir en 2x/j (substitution de 12h)
MST est une morphine retard mais a une demi vie 2x moins longue. Attention, le MST se prend 2x/j (substitution 12h) : adapter la dose!
SEVRAGE
Diminution progressive en fonction de la clinique du patient (pas plus qu’environ 10% par semaine)
DAM P.O. (DAM LI et DAM LP)
GÉNÉRALITÉS SUR LA DAM P.O.
Il est nécessaire de choisir la bonne combinaison entre les comprimés de libération retard et les comprimés de libération immédiate.
L’administration de la DAM LP seule est possible. L’administration de la DAM LI seule n’est en principe pas conseillée : l’administration de la DAM LI 2 fois par jour ne permet pas d’éviter le manque entre les administrations.
Le Manuel de l’OFSP conseille d’utiliser la proportion 2/3 de DAM LI et 1/3 de DAM LP, l’idée étant de garantir un certain plaisir et une couverture optimale entre les plages d’administration.
Malheureusement, cela n’est pas toujours possible car nous sommes limités quant aux présentations de la DAM p.o. Il existent de comprimés LI (effet rapide) de 200 mg sécables (2x100mg) et de comprimés LP (effet retard) de 200 mg,, évidémment non sécables.
En pratique, le dosage de DAM p.o. résultant de la conversion (cf. tableau) est réparti en deux et prescrit de façon cohérente avec la demande du patient.
Si le patient souhaite avoir un effet plus intens et rapide on privilégiera la DAM LI (toujours avec la DAM LP associée)
Si le patient souhaite avoir un effet constant et stable on préconisera une plus grande proportion de DAM LP ou l’administration exclusive de la DAM LP.
INSTAURATION : J1 et plus (P.O.)
Théoriquement, les nouveau patients sans TAO ou les patients sans une tolérance aux opiacés établie (prises de traitement irrégulières) pourraient débuter le traitement de diacétylmorphine directement avec la DAM LI si l’administration est garantie 3 fois par jour. Le Manuel de l’OFSP (page 40) propose de chemins pour instaurer la DAM LI en 3 administrations par jour.
Pour les centres qui proposent deux administrations par jour, la DAM LI ne devrait pas être prescrite sans l’associer à un autre TAO d’action retard (DAM LP, morphine retard, méthadone). Comme la DAM i.v., la DAM LI a une durée action trop courte pour traiter le syndrome de manque entre les deux administrations.
La DAM LP permet l’instauration du traitement de DAM p.o. associée rapidement à la DAM LI.
Adaptation des recommandations de l’OFSP à deux administrations par jour.
Une pause de plusieurs jours dans l’accroissement des doses est fréquemment souhaitable.
En règle générale, le Service d’addictologie propose l’instauration d’un TAO conventionnel (méthadone ou morphine retard) le temps de faire les démarches auprès de l’OFSP et des médecins cantonaux (environ 10 jours). De cette façon, l’instauration du traitement se fait par conversion de la méthadone ou de la morphine retard à la DAM po (voir switch entre MTD et DAM po et Sevre-long et DAM po).
L’augmentation progressive. Ajouter max 50% de la dose du jour précedent => en fonction des symptômes de manque
”CONVERSION
Dose de DAM i.v./jour = 1/3 de la dose de DAM p.o./j
Répartir la dose totale de DAM i.v./j en deux plages (matin et soir)
Lors des instaurations de DAM i.v. depuis la DAM p.o. la première dose sera d’environ le tiers de la dose finale à atteindre sans toutefois dépasser 70 mg.
– Si le dosage finale de DAM i.v. < 200mg /plage, attendre 30 minutes, évaluer et effectuer une administration supplémentaire avec le reste du traitement 30 minutes plus tard.
– Si le dosage de DAM i.v. > 200mg/ plage,attendre 30 minutes, diviser le dosage restant en 2 et administrer le traitement en 2 prises supplémentaires, avec une attente de 20 min entre les deux dernières prises.
CONVERSION : DAM P.O. <--> MÉTHADONE
Se référer au tableau de conversions pour instaurer un dosage de méthadone ou de DAM p.o. équivalent.
Des précautions sont à prendre face à de méthabolisateurs rapides de méthadone qui souhaitent un passage de la méthadone à DAM iv ou DAM po.
CONVERSION : DAM P.O. <--> SEVRE-LONG
Se référer au tableau de conversions pour instaurer un dosage de méthadone ou de DAM p.o. équivalent.
Des précautions sont à prendre face à de méthabolisateurs rapides de méthadone qui souhaitent un passage de méthadone à DAM iv ou DAM po.
CONVERSION : DAM P.O. <--> MST
Se référer au tableau de conversions (DAM p.o –> Sevre-long) puis diviser la dose totale de morphine / jour par 2 et répartir en 2x/j (substitution de 12h)
MST est une morphine retard mais a une demi vie 2x moins longue. Attention, le MST se prend 2x/j (substitution 12h) : adapter la dose!
SEVRAGE
Diminution progressive en fonction de la clinique du patient (pas plus qu’environ 10% par semaine)
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