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Benzodiazépines durant un traitement par opiacés
Les benzodiazépines peuvent potentialiser considérablement l‘effet d’autres substances dépresseurs du système nerveux central, y compris les opiacés.
En monothérapie, les benzodiazépines ont un excellent profil de sécurité. En combinaison avec des opiacés cependant, le risque de sédation et de dépression respiratoire augmente considérablement. L‘usage de benzodiazépines chez les patients sous traitement par opiacés est par ailleurs corrélé à un pronostic plus défavorable.
Cependant, il existe quelques situations cliniques qui rendent la prescription de benzodiazépines appropriée, mais elle sera limitée à moins de deux semaines si possible.
Dans le cas de prise de benzodiazépines par le patient (quelle qu‘en soit la raison de cette prise), il y a trois principes qu‘il s‘agira de respecter.
Tous les comprimés de benzodiazépines que le patient va s’administrer devraient être PRESCRITES, même les benzodiazépines pour lesquels i n’y aurait pas d’indication première: les benzodiazépines devraient être prescrites par UN seul médecin. Il faudra, le cas échéant, s’accorder avec des autres médecins prescripteurs éventuels.
On ne prescrira qu’une benzodiazépine, c’est-à-dire qu’en cas de prise de multiples différentes benzodiazépines on choisira une substance dont on va adapter les doses et la distribution des doses en fonction des objectifs de la prescription.
Au cas où des benzodiazépines seraient indiquées (p.ex. en présence d’un trouble anxieux sévère), on évaluera bien évidemment la possibilité de traitements alternatifs.
On s’assurera aussi, au cas où des benzodiazépines seront prescrites, que la dose soit adéquate. Ceci signifie aussi qu’on donnera éventuellement des doses importantes pour couvrir les symptômes anxieux, afin de réduire le risque de prises hors prescription. Au cas où il n’y aurait pas d’indication, on proposera au patient un sevrage progressif qui va bien sûr être adapté aux capacités de ce dernier. Des objectifs de sevrage trop ambitieux sont à éviter.
Encore une fois: il est préférable que le médecin prescrive les benzodiazépines, plutôt que le patient en consomme hors prescription.
Ces principes servent donc à permettre au médecin d’avoir toutes les informations concernant la prise de benzodiazépines de son patient afin de pouvoir réduire les risques liés à cette pratique. On n’oubliera bien entendu pas de rappeler au patient tout au cours du traitement les risques corrélés à la prise conjointe d’opiacés et benzodiazépines.
Daniele Zullino
Prof. méd., Médecin chef de service
Hôpitaux Universitaires de Genève
Service d’addictologie
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Sudations sous méthadone
Jusqu’à 45% des patients traités par la méthadone peuvent présenter des sudations excessives.
La prise en charge de cet effet indésirable s’organise en trois étapes. Les sudations peuvent aussi faire partie du syndrome de sevrage.
On cherchera donc d’abord d’autres symptômes évidents de sevrage et on adaptera la posologie le cas échéant afin de mieux couvrir les symptômes de manque.
La deuxième étape consistera à évaluer la possibilité d’une réduction de la dose ou le passage à un autre traitement, tenant compte du fait que d’autres opiacés peuvent être associés au même effet secondaire.
Ce n’est qu’après exclusion des autres possibilités qu’on prendra en considération la prescription de médicaments ad hoc. Il n’existe pas d’étude permettant une recommandation affirmée. Deux pistes ont cependant étés proposées par des études de cas.
La première piste part de l’hypothèse qu’il existe un lien physiopathologique entre la stimulation de la dégranulation mastocytaire avec libération d’histamine par activation des récepteurs opiacés. Un antihistaminique peut ainsi être essayé. Un traitement par désoriatidine 5mg a été décrit.
Une deuxième approche se sert des anticholinergiques. Des descriptions de cas existent pour le biperiden et l’ oxybutynin. L’oxybutynine est un médicament habituellement utilisé contre la dysurie. La substance permet dans ces cas de réduire les spasmes de la vessie. Une complication importante à prendre en considération lors de la prescription d’anticholinergiques chez les patients prenant de la méthadone est la rétention urinaire, possible effet indésirable commun aux deux classes de médicament.
Daniele Zullino
Prof. méd., Médecin chef de service
Hôpitaux Universitaires de Genève
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Démangeaisons sous opiacés
Les démangeaisons sont un effet secondaire fréquent sous opiacés, peuvent apparaître avec toutes les substances de cette classe, surtout si appliqué de façon parentérale.
La plupart des études sur la gestion de cet effet secondaire ont été réalisées chez des patients en traitement analgésique, notamment par application intrathécale. Les substances utilisées dans le traitement du prurit dans ces études étaient presque exclusivement appliquées par voie parentérale.
À titre préliminaire on peut rappeler que des antagonistes d’opiacés sont parfois utilisés dans le traitement du prurit dans certaines maladies somatiques (p.ex. cholestase). Cette solution est bien évidemment impraticable chez des patients sous traitement par opiacés.
Le prurit est souvent dose-dépendant, ainsi une baisse de la dose peut être une solution, à condition que la baisse ne prétérite l’efficacité du traitement. On s’assure préalablement que le patient ne consomme pas d’autres opiacés par voie parentérale, puisque le risque de prurit semble être plus grand en cas d’application intraveineuse. Si c’est le cas, on augmente plutôt la dose de l’opiacé prescrit pour faire cesser possiblement les consommations parallèles.
Une autre solution pourrait être le passage à un autre opiacé, la propension à développer des démangeaisons pouvant varier chez un patient d’une substance à l’autre.
Puis, des soins plus généraux de la peau, voire des applications locales, peuvent parfois permettre un certain soulagement, notamment des produits au mentholé. Des crèmes aux corticostéroïdes ne devraient être utilisées qu’exceptionnellement.
On conseillera par ailleurs les patients à ne pas prendre de bains ou de douches trop chaudes.
Finalement, des études préliminaires (réalisées en grande majorité chez des patients en analgésie) suggèrent l’utilisation d’antagonistes 5HT3 ou éventuellement des antihistaminiques, cette dernière classe de médicaments pouvant avoir, il est important de le rappeler, un effet potentialisateur des effets sédatifs des opiacés.
Akhan et al., Comparison of mirtazapine, gabapentin and ondansetron to prevent intrathecal morphine-induced pruritus North Clin Istanbul 2016;3(1):53–9 Ko.
Neuraxial Opioid-Induced Itch and Its Pharmacological Antagonism. Handb Exp Pharmacol. 2015 ; 226: 315–335.
Sheen et al, Prophylactic mirtazapine reduces intrathecal morphine-induced pruritus. British Journal of Anaesthesia 1998; 101 (5): 711–15
Daniele Zullino
Prof. méd., Médecin chef de service
Hôpitaux Universitaires de Genève
Service d’addictologie
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Constipation chez les patients sous opiacés
Environ 80% des patients sous traitement par opiacés développent une constipation, un patient sur 5 même une constipation sévère.
La constipation n‘est pas seulement fréquente, mais souvent aussi très pénible pour le patient, impactant fortement sur sa qualité de vie.
La prise en charge de la constipation sous traitement par opiacés débute avec une analyse et des corrections de l’hygiène alimentaire. Bien qu’il puisse être difficile de travailler l’hygiène alimentaire avec des patients avec addiction aux opiacés, une consultation de diététique peut s’imposer. On n’oubliera pas de discuter de l’activité physique, élément aussi essentiel que l’apport de fibres et liquides.
On essayera aussi d‘ajuster les co-médications en prenant en compte le fait que de nombreuses autres substances peuvent avoir des effets constipants, par exemple les antiacides, les antidépresseurs, ou les antipsychotiques, certains antiépileptiques, et des diurétiques. Dans une deuxième étape, on pourra essayer des laxatifs (p.ex. du sirop de figues), sachant que leur effet est souvent insuffisant ou passager.
En cas de persistance de la constipation, on pourra par la suite prendre en considération une des deux substances suivantes :
- La lubiprostone est un activateur de canal de chlorure (CIC-2) agissant localement qui augmente les sécrétions et le péristaltisme. La posologie recommandée est d‘une capsule de 24 microgrammes deux fois par jour au cours des repas. Des interruptions régulières du traitement vont démontrer si la prise du médicament est toujours nécessaire.
- Le naloxégol est un dérivé pégylé de l’antagoniste μ-opioïde naloxone. La pégylation diminue la capacité de pénétration du naloxégol dans le SNC et limite son action aux récepteurs μ-opioïdes périphériques. La dose recommandée est de 25 mg 1 fois par jour, le matin à jeun
Becker et al. Peripherally Acting Opioid Antagonists in the Treatment of Opiate-Related Constipation: A Systematic Review. J Pain Symptom Manage 2007;35:547e565
Chey et al. Naloxegol for Opioid-Induced Constipation in Patients with Noncancer Pain N Engl J Med 2014;370:2387-96.
Corsetti,et al. The first orally administered, peripherally acting, mu opioid receptor antagonist, approved for the treatment of opioid-induced constipation. Drugs Today 2015, 51(8): 479
Cryer et al. A Randomized Study of Lubiprostone for Opioid-Induced Constipation in Patients with Chronic Noncancer Pain Pain Medicine 2014; 15: 1825–1834
Holder et al., Novel Oral Therapies for Opioid-induced Bowel Dysfunction in Patients with Chronic Noncancer Pain . Pharmacotherapy 2016;36(3):287–299
Lugoboni et al., High prevalence of constipation and reduced quality of life in opioid-dependent patients treated with opioid substitution treatments. Expert Opinion on Pharmacotherapy, 17:16, 2135-2141
Mazen et al. A Randomized, Placebo-Controlled Trial of Lubiprostone for Opioid-Induced Constipation in Chronic Noncancer Pain. Am J Gastroenterol 2015; 110:725–732
Daniele Zullino
Prof. méd., Médecin chef de service
Hôpitaux Universitaires de Genève
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Symptômes de sevrage et dose initiale d’un traitement assisté par opiacés
Une des suppositions qui semble être à première vue toute à fait sensée est celle de l’utilité d’ajuster la dose initiale d’un traitement de substitution d’opiacés en fonction des symptômes de sevrage présentés par le patient.
La logique à ce moment serait : plus les symptômes de sevrage sont sévères, plus la dose doit être haute.
S’il est vrai que la présence de symptômes de sevrage confirme la présence d’une tolérance et permet ainsi l’administration de l’opiacé, leur sévérité n’est pas en relation avec le degré de tolérance.
La variabilité interpersonnelle et même intrapersonnelle de la sévérité des symptômes de sevrage peut être très grande et dépend entre autres de facteurs contextuels.
La règle sera ainsi toujours la même: l’équivalent de 30 mg de méthadone comme dose initiale, même si les symptômes de sevrage sont très sévères.
En conclusion, le sevrage sévère n’implique pas une dose initiale haute.
Prof Daniele Zullino
Service d’addictologie
Département de santé mentale et de psychiatrie
Hôpitaux Universitaires de Genève
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Les phases du traitement assisté par opiacés
Plusieurs phases du traitement assisté par opiacés doivent être distinguées, chacune ayant ses objectifs et exigences.
En premier vient la phase dite d’induction, dont le but premier sera de supprimer les symptômes de manque le plus rapidement possible, toute en monitorant le patient pour des éventuels signes de surdosage. C’est une phase qui dure plusieurs jours et rarement plus que deux semaines.
Vient ensuite la phase de l’établissement de la dose adéquate pour réduire des consommations parallèles de substances non prescrites. C’est une phase qui peut être caractérisée par des augmentations et des réductions successives qui nécessitent une discussion constante avec le patient concernant les objectifs et les modalités du traitement. C’est une phase qui dure plusieurs semaines et qui peut éventuellement redevenir d’actualité plus tard dans le traitement si de nouvelles phases de consommation devaient paraître.
Une troisième phase, qui va durer plusieurs mois, plusieurs années, et en fait est souvent d’une durée indéterminée, est appelée la phase de maintien. C’est une phase qui devrait permettre un travail de type psychosocial, c’est-à-dire un travail sur la réalisation des objectifs de vie du patient, donc un travail de longue haleine qui sera facilité, si possible, par l’absence de consommation parallèles et par l’effet renforçateur de l’opiacé prescrit.
Une dernière phase, celle du sevrage progressif peut parfois être organisée, si le patient le souhaite et que les résultats positifs du traitement soutiennent la démarche. Il sera important durant cette phase de bien monitorer d’éventuelles difficultés, qu’il s’agisse de symptômes de sevrage, de consommations de substances non prescrites ou d’une péjoration psychophysique. Dans ce cas il sera indispensable de réévaluer l’indication au sevrage.
Prof Daniele Zullino
Service d’addictologie
Département de santé mentale et de psychiatrie
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Particularités de la buprénorphine
La buprénorphine, opioïde semi-synthétique obtenu par transformation chimique à partir de la thébaïne, un alcaloïde naturel de l’opium, occupe une place particulière dans les traitements assistés par la prescription d’opiacés. Elle se distingue des autres substances utilisées dans l’indication de par sa pharmacocinétique et ses propriétés pharmacodynamiques.
Au niveau pharmacocinétique, on doit surtout souligner sa mauvaise biodisponibilité en cas de prise orale, par effet de premier passage hépatique. Ainsi, elle est le plus souvent administrée en forme sublinguale.
Comparée aux autres opiacés utilisés en addictologie, elle se distingue par une pharmacodynamie particulière au niveau des récepteurs morphiniques: Elle possède une activité agoniste partielle sur les récepteurs morphiniques μ: Ceci est dû à une haute affinité pour ce récepteur combiné à une faible activation comparé aux autres opiacés Une deuxième particularité est à noter: sa vitesse de dissociation est comparativement très lente. Il en résulte une longue occupation de ces récepteurs.
Ceci a comme conséquence que la buprénorphine déplace les autres opiacés des récepteurs mu (puisque son affinité est plus grande et son occupation plus longue) en ayant un effet moins marqué Au niveau clinique ce phénomène se manifeste par l’apparition de symptômes de sevrage en cas d’ajout de buprénorphine à un régime d’un autre opiacé (p.ex. méthadone) déjà en place.
Une autre conséquence de sa forte fixation aux récepteurs μ et de sa lente dissociation est que l’effet pharmacologique d’une prise s’étend à plus de 24 heures, et ceci malgré une demi-vie plasmatique de seulement 2-5 heures.
Au niveau des récepteurs kappa, la buprénorphine présente encore une fois une haute affinité, mais cette fois-ci sans pourtant activer le récepteur. Elle aura ainsi un effet antagoniste au niveau de ce récepteur. Si l’activité des agonistes kappa a été décrite pouvoir renforcer les symptômes de dépression et de dysphorie, il a été proposé pour la buprénorphine un effet au moins neutre voir même bénéfique concernant ce type de symptômes.
Prof Daniele Zullino
Service d’addictologie
Département de santé mentale et de psychiatrie
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Passage de la méthadone à la buprénorphine
Le passage d‘un traitement par méthadone à celui par buprénorphine peut s’imposer dans certains cas ; notamment en présence d’une prolongation de l’intervalle QT dans l’ECG, d’arythmies ventriculaires, en cas de symptômes de sevrage importants entre de fortes doses de méthadone ou en cas de troubles hormonaux. Malheureusement, pour certains patients, le processus de transfert peut signifier une période d’inconfort qui met à risque leur engagement dans les traitements. Aussi bien la réduction préparatoire éventuelle de la méthadone que l’introduction de la buprénorphine même peuvent déclencher des symptômes de sevrage qui augmentent le risque de drop-out du patient.
Certaines guidelines recommandent de réduire la dose de méthadone, si possible jusqu’à 30mg/jour pour faciliter le passage.
On commencera par l’arrêt de la méthadone et on attendra de symptômes de sevrage clairs.
Après la dernière dose de méthadone, on devra attendre habituellement 24 à 48 h , parfois jusqu’à 72 heures avant l’apparition de ces symptômes. Une évaluation à l’aide de l’échelle SOWS (Clinical Opiate Withdrawal Scale) pourra aider à objectiver les symptômes.
On attendra jusqu’à ce qu’un score d’au moins 12 soit atteint. Vous pouvez par ailleurs télécharger l’échelle. La clé d’une transition en douceur est ainsi moins la durée écoulée depuis la dernière dose de méthadone, que plutôt l’apparition d’un syndrome de sevrage bien objectivable.
À l’apparition des symptômes de sevrage, on pourra introduire la buprénorphine en débutant avec une dose de 2-4 mg. La dose sera plutôt de 2 mg si la dose de méthadone avait été plus de 40 mg.
Rappelons que la buprénorphine est un agoniste partiel, ce qui signifie qu’en présence d’un agoniste complet sur les récepteurs – et la méthadone en est un – elle agira comme antagoniste, et qu’elle a besoin de récepteurs libres d’autres opiacés pour agir elle-même comme agoniste.
Si après environ une heure après cette première prise de buprénoprhine les symptômes de sevrage ont diminué, ce sera le signe que la buprénorphine a trouvé des récepteurs libres et a pu agir comme agoniste. Une nouvelle dose de 2-4 mg peut alors être appliquée.
Si les symptômes ne sont pas améliorés, on attendra environ une heure et ainsi de suite. La dose maximale du premier jour sera de 8 mg, rarement plus.
Après l’induction et la titration, la dose de buprénorphine devrait être 8 mg ou plus par jour. Finalement, il peut être parfois utile d’adoucir les symptômes de sevrage après la première prise de buprénorphine par de la clonidien à raison de 100 μg toutes les 3–4 heures en contrôlant régulièrement la tension artérielle.
Prof Daniele Zullino
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Une des critiques qui a souvent été formulée à l’encontre des traitements assistés par opiacés est celle qu’on maintient l’addiction en substituant un produit illégal avec un produit légal. Formulé de cette manière, la critique pourrait encore être recevable. C’est cependant confondre deux notions: la distribution d’un produit et le traitement assisté par la prescription d’un médicament.
Il s’agira ici de bien préciser en quoi consiste le traitement et surtout ce qui constitue l’objectif thérapeutique.
Si on considère que le traitement consiste dans la prescription de l’opiacé, l’objectif thérapeutique sera logiquement l’effet pharmacologique de l’opiacé. Dans ce situations, les interventions psychosociales seront au mieux considérés de soutien à cette prescription. On pourra ainsi parler de distribution d’opiacés, de substitution dans le sens le plus strict.
La logique du traitement assisté par opiacés est par contre une toute autre.
Commençons avec la définition de l’objectif : On va l’appeler ici la bonne vie, c’est à dire des modes et conditions de vie que le patient considère comme désirable et qui en même temps sont potentiellement réalisables. Le traitement consistera ainsi dans des interventions qui rendent cette bonne vie plus probable. L’adminstration d’opiacés sera, à travers les effets surtout de renforcement comportemental, de soutien pour ces interventions de type psychosocial. L’effet pharmacologique n’est ainsi plus un but en soi, mais un objectif instrumental, c’est à dire utile seulement au cas ou il aide à rendre plus probable la bonne vie, d’où le début de toute thérapie : se poser la question de la bonne vie.
Prof Daniele Zullino
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]]>Cet article Conceptualisation du traitement assité par opiacés est apparu en premier sur ADDICTOHUG.
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Le traitement de patients avec addiction aux opiacés par prescription d’opiacés est, au premier abord, contre-intuitif. Traiter avec les substances qui posent problème peut apparaître comme absurde.
Pour résoudre ce paradoxe, il sera utile de se rappeler l’effet des substances addictives sur le fonctionnement cérébral.
Que l’opiacé (héroïne, morphine ou autre substance de cette classe) soit appliqué dans le milieu (c’est à dire dans l’environnement
particulier de la drogue) ou dans un cadre thérapeutique, peu importe, il va toujours avoir un effet similaire sur les structures neurobiologiques impliquées dans le renforcement comportemental, impliquées dans l’automatisation des comportements.
Il devient alors évident que l’effet de la substance aura un effet renforçateur qui dépend du contexte.
D’un côté, l’opiacé renforcera des comportements, mais aussi des perceptions, des cognitions et d’émotions actives au moment de l’effet de la substance consommée dans le milieu, rendra donc plus probables des comportements spécifiques à ce milieu.
D’autre part, le même effet renforçateur dans le milieu thérapeutique rendra plus probables des comportements actifs dans le
cadre thérapeutique… à condition, bien évidemment, qu’il y ait une offre thérapeutique du type apprentissage de comportements alternatifs.
Le traitement assisté par prescription d’opiacés est ainsi bien plus qu’une simple substitution, c’est une psychothérapie soutenu par une pharmacothérapie.
Prof Daniele Zullino
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